O plano de saúde negou.
Agora o que fazer?

Uma negativa de cobertura raramente chega em boa hora. Ela costuma aparecer na véspera de uma cirurgia, no meio de um tratamento contínuo ou na porta do pronto-socorro — exatamente quando ninguém tem tempo nem cabeça para pesquisar direitos. Este guia foi escrito para ser útil nesse momento: primeiro o que fazer agora, depois o porquê.

Antes de tudo, uma constatação que vale ouro: uma parte grande das negativas não sobrevive ao primeiro questionamento formal. Muitas são erro de análise, ausência de documento ou aplicação de uma diretriz interna que a operadora sabe ser indefensável. Reclamar direito e por escrito resolve mais casos do que se imagina — e sem processo.

1. O que fazer nas primeiras 48 horas

A ordem importa. Cada passo produz a prova que o passo seguinte vai exigir.

1. Exija a negativa por escrito. A ANS obriga a operadora a informar ao beneficiário, em linguagem clara, o motivo da recusa e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica. Peça por escrito, no canal de atendimento, e anote o número de protocolo. Se recusarem, registre que recusaram.
2. Guarde a prescrição médica completa. O relatório do médico assistente deve dizer o diagnóstico com CID, o que foi prescrito, a frequência, a urgência e — o ponto mais esquecido — por que as alternativas disponíveis não servem para aquele paciente.
3. Reúna a documentação do contrato. Carteirinha, contrato ou proposta de adesão, comprovantes de pagamento e o manual do beneficiário.
4. Abra a NIP na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita e costuma ser o caminho mais rápido: nas reclamações assistenciais — negativa de procedimento, exame ou internação — a operadora tem até 5 dias úteis para resolver; nas não assistenciais (cobrança, reajuste, contrato), até 10 dias úteis.
5. Se houver urgência, não espere. Risco de agravamento, interrupção de tratamento contínuo ou cirurgia marcada justificam ação judicial com pedido de tutela de urgência, que pode produzir decisão em poucos dias — às vezes em horas.

2. O que o plano é obrigado a cobrir

A cobertura mínima obrigatória decorre de três camadas que se somam:

• A Lei nº 9.656/1998, que define os planos-referência e as coberturas obrigatórias por segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica).
• O rol de procedimentos da ANS, atualizado periodicamente, que lista os procedimentos de cobertura obrigatória e suas diretrizes de utilização.
• O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força da Súmula 608 do STJ, com a ressalva dos planos operados em modalidade de autogestão.

Dessa combinação nascem as balizas que os tribunais aplicam com regularidade: o plano pode delimitar quais doenças são cobertas, mas não pode escolher o tratamento que o médico prescreveu para tratá-las. Quem indica a terapêutica é o médico assistente; à operadora cabe verificar se a doença está coberta e se o procedimento tem previsão obrigatória — não substituir o juízo clínico.

3. O rol da ANS depois da ADI 7.265

Esse é o ponto que mais mudou nos últimos anos, e vale entender a sequência.

Em 2022, o STJ decidiu que o rol da ANS seria, em regra, taxativo. O Congresso reagiu em poucos meses com a Lei nº 14.454/2022, que passou a tratar o rol como referência básica e admitiu expressamente a cobertura de tratamentos fora da lista quando houvesse comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia de renome internacional.

Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal declarou a constitucionalidade da lei e fixou o que se convencionou chamar de taxatividade mitigada: o rol continua sendo a regra, mas a cobertura fora dele é devida quando presentes, cumulativamente, cinco requisitos.

Duas leituras práticas dessa decisão. A primeira: o relatório médico ganhou peso decisivo — ele precisa justificar por que não existe alternativa adequada no rol e apoiar-se em evidência científica, não apenas afirmar a preferência do prescritor. A segunda: nos processos judiciais, cresceu o papel do apoio técnico dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), que analisam a evidência antes da decisão.

Atenção a uma confusão frequente: tratamentos dentro do rol não passam por esse teste. Se o procedimento está listado e o beneficiário cumpre a diretriz de utilização, a cobertura é simplesmente obrigatória — os cinco requisitos só valem para o que está fora da lista.

4. Prazos máximos de atendimento

Negar não é a única forma de negar. Empurrar o atendimento indefinidamente produz o mesmo efeito, e por isso a RN nº 259/2011 da ANS fixa prazos máximos, contados a partir da solicitação do beneficiário:

Estourado o prazo sem que a operadora ofereça prestador na rede, ela deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede — no mesmo município ou, na falta dele, na região — e arcar com o custo, incluindo transporte quando for o caso. O descumprimento é infração sujeita a sanção administrativa pela ANS.

5. As negativas mais comuns e o que dizem os tribunais

Se a sua negativa envolve terapias para Transtorno do Espectro Autista, o cenário jurídico é ainda mais favorável ao beneficiário: reunimos as teses aplicáveis no guia dos direitos da pessoa autista.

6. Carência, urgência e doença preexistente

Três institutos costumam ser usados para justificar recusas — e os três têm limites claros.

Carência

A Lei nº 9.656/1998 estabelece os prazos máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Contrato não pode exigir mais do que isso.

Urgência e emergência dentro da carência

Este é um dos pontos mais mal explicados no atendimento. A Súmula 597 do STJ firmou que é abusiva a cláusula que limita, no tempo, a internação em casos de urgência ou emergência ocorridos durante o período de carência. Ou seja: passadas as 24 horas de contrato, o atendimento de urgência é devido, e não pode ser cortado ao fim de 12 horas por cláusula contratual.

Doença ou lesão preexistente

Se o beneficiário declarou a condição na admissão, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses, restrita a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados àquela doença específica. Fora dessa moldura, a recusa não se sustenta. E se a operadora alega omissão do beneficiário, ela precisa provar a má-fé em processo administrativo próprio junto à ANS — não pode simplesmente suspender o atendimento por conta própria.

7. Reajustes abusivos

Nem toda controvérsia é sobre cobertura: boa parte é sobre preço. Vale distinguir três reajustes diferentes.

• Reajuste anual. Nos planos individuais e familiares, o teto é definido pela ANS. Nos coletivos, ele é negociado com a pessoa jurídica contratante — o que não significa que possa ser arbitrário ou desprovido de memória de cálculo.
• Reajuste por sinistralidade. Aplicado em contratos coletivos, precisa de previsão contratual e de demonstração dos números que o justificam. Percentuais expressivos apresentados sem planilha e sem critério vêm sendo afastados judicialmente.
• Reajuste por faixa etária. É o mais regulado. No Tema 952, o STJ validou o aumento por mudança de faixa etária desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. E, em outubro de 2025, o STF, ao fixar a tese do Tema 381 da repercussão geral, afastou os reajustes por faixa etária a partir dos 60 anos — alcançando inclusive contratos celebrados antes do Estatuto do Idoso.

Consequência prática do Tema 381: quem sofreu aumento de mensalidade por completar 60 anos ou mais pode discutir o afastamento do reajuste, a readequação do valor e, conforme o caso, a restituição do que pagou a mais.

8. Cancelamento e rescisão unilateral

Nos planos individuais e familiares, a operadora só pode rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses — e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia de atraso.

Nos coletivos, a rescisão imotivada é contratualmente admitida entre operadora e pessoa jurídica, o que gerou a onda de cancelamentos em massa que atingiu especialmente famílias de pessoas com deficiência entre 2024 e 2025. Mas há limites relevantes:

• Tratamento em curso. No Tema 1.082, o STJ firmou que a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento médico essencial em curso, desde que o beneficiário arque com as mensalidades. Aplicando esse precedente, o STJ reconheceu a ilicitude da rescisão unilateral durante tratamento multidisciplinar contínuo de paciente com TEA, pela irreversibilidade do dano ao desenvolvimento.
• Demitidos e aposentados. Os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 asseguram ao ex-empregado demitido sem justa causa e ao aposentado o direito de permanecer no plano coletivo empresarial, nas mesmas condições de cobertura, desde que assumam o pagamento integral.
• Discriminação vedada. O Estatuto da Pessoa com Deficiência proíbe qualquer forma de discriminação por motivo de deficiência nos planos de saúde, inclusive a cobrança de valores diferenciados.

9. Reembolso e atendimento fora da rede

Há três situações distintas, e vale não misturá-las:

1. Plano com livre escolha. O reembolso segue os limites contratuais — que devem ser claros e previamente informados.
2. Urgência ou emergência sem rede disponível. Quando não há prestador da rede acessível no momento, o reembolso é devido, e a jurisprudência tende a reconhecê-lo de forma integral.
3. Ausência de prestador apto na rede. Se a operadora não dispõe de profissional habilitado para o tratamento prescrito no município de residência, ela deve garantir o atendimento fora da rede e custeá-lo. Foi exatamente esse o raciocínio aplicado pelo STJ aos tratamentos multidisciplinares de pessoas com TEA.

10. ANS, consumidor.gov, Procon ou Justiça?

São caminhos complementares, não excludentes — mas cada um resolve melhor um tipo de problema.

Não é preciso esgotar a via administrativa antes de ir à Justiça. Mas, quando não há urgência, tentar a NIP primeiro costuma ser mais rápido, mais barato e igualmente eficaz — e, se não resolver, a negativa reiterada fortalece o processo.

11. Dano moral depois do Tema 1.365 do STJ

Aqui houve uma mudança importante que precisa ser dita com clareza, inclusive quando não favorece o cliente.

Durante anos, boa parte dos tribunais reconhecia dano moral in re ipsa — presumido, sem necessidade de prova — em toda recusa indevida de cobertura. Ao julgar o Tema 1.365, em 2026, a Segunda Seção do STJ afastou essa presunção automática: a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de elementos que demonstrem abalo que ultrapasse o mero aborrecimento.

Na prática, isso não elimina a indenização — reposiciona o que precisa ser provado. Passam a ser decisivos elementos como o agravamento do quadro clínico, a interrupção de tratamento contínuo, a recusa na porta do hospital, a reiteração da negativa mesmo após decisão judicial e o tempo de exposição do paciente à situação. Casos com essas circunstâncias documentadas continuam rendendo condenação; recusas pontuais rapidamente revertidas, cada vez menos.

Do ponto de vista de quem vai processar, a lição é simples: registre o impacto. Relatórios médicos que descrevam a piora, comprovantes de gastos emergenciais e o histórico de tentativas de solução são o que sustenta o pedido indenizatório depois do Tema 1.365.

12. Até quando dá para reclamar

Os prazos variam conforme o pedido, e essa distinção é frequentemente ignorada:

• Reparação de danos (indenização por negativa indevida, ressarcimento de valores gastos): prazo de prescrição de 3 anos, contado do fato.
• Revisão de cláusula contratual e restituição de reajustes indevidos: os tribunais aplicam prazos mais longos, chegando a 10 anos conforme a natureza do pedido, com a devolução limitada ao período não prescrito.
• Obrigação de cobertura de tratamento em curso: enquanto persistir a necessidade, o pedido é atual — não há prazo correndo contra quem ainda precisa do tratamento.

Como a contagem depende do enquadramento do pedido, vale confirmar o prazo do seu caso antes de concluir que "já passou".