Negativa de Cobertura
Recusa de procedimentos, exames, cirurgias ou terapias prescritas por médico. A negativa com base em rol ou cláusula contratual pode ser contestada judicial ou extrajudicialmente.
Planos de Saúde
Negativas de cobertura
têm solução jurídica.
Operadoras de saúde têm obrigações definidas pela ANS e pelos tribunais. Quando essas obrigações não são cumpridas, há caminhos jurídicos — inclusive com pedido de urgência para casos que não podem esperar.
Antes de aceitar uma recusa, vale saber o que a operadora é de fato obrigada a cobrir, quais prazos ela precisa cumprir e o que mudou com as decisões recentes do STF e do STJ sobre o rol da ANS. Reunimos tudo no guia completo sobre negativa de plano de saúde. Se a negativa já chegou e o caso não pode esperar, é aqui que a gente atua — inclusive com pedido de liminar.
Atuação
Situações em que é possível atuar
Limitação de Sessões de Terapia
Corte ou limitação de sessões de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. O STJ pacificou entendimento contrário à limitação para condições do neurodesenvolvimento.
Cancelamento Indevido
Rescisão unilateral de contrato durante internação ou tratamento em curso, ou por inadimplência sem a comunicação prévia obrigatória.
Reajuste Abusivo
Reajustes por mudança de faixa etária acima do permitido pela ANS, ou aplicados sem a devida transparência e fundamentação contratual.
Internação Negada ou Interrompida
Recusa de internação indicada por médico ou alta hospitalar imposta pelo plano antes da conclusão do tratamento — situações que admitem tutela de urgência.
Reembolso de Despesas
Ressarcimento de gastos pagos do próprio bolso em função de negativa indevida, ausência de rede credenciada ou urgência não atendida pelo plano.
Como atuamos
Da negativa à solução
1
Análise da negativa
Verificamos a fundamentação da negativa, o contrato e a legislação aplicável para definir o melhor caminho.
2
Notificação extrajudicial
Em muitos casos, a notificação formal à operadora é suficiente para reverter a negativa sem necessidade de ação judicial.
3
Ação judicial com urgência
Quando necessário, ingressamos com ação judicial e pedido de tutela de urgência para garantir acesso imediato ao tratamento.
4
Acompanhamento
Monitoramos o cumprimento da decisão e atuamos em caso de descumprimento pela operadora.
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